Начальнику Печерського
                                                                  УП ГУНП в м. Києві
                                                                  ___________
                                                                  ____________________________
                                                                  01010, м. Київ, вул. Московська, 30 
                  
                                                   Копія:   Прокурору Печерського району
                                                                  м. Києва
                                                                  __________
                                                                  _____________________________
                                                                  00000, м. Київ, вул. _________, __ 

                                                                  Прізвище Ім'я Побатькові
                                                                  09.09.1979 року народження,
                                                                  00000, м. Київ, вул. Заявників, б.5   к.5
                                                                  паспорт: серія, номер, ким виданий
                                                                  т. 38 (067) 200-00-00 

                                                                ЗАЯВА
                                                  про погрозу вбивством

      17 вересня 2014 року о 17-00 отримав(ла) СМС повідомлення із телефонного
номеру 38(050)500-00-00 із наступним змістом: “описуємо суть повідомлення дослівно”. 
Цю погрозу маю намір сприйняти, як за реальну із наступних підстав.
      
     16 вересня 2014 року, о 18-30 годині, біля власного будинку № по вул. ___________ 
мене переслідував невідомий, який у руках тримав ніж. Невідомий прискорив рух у мій
бік і я змушений(на) був втекти у під'їзд свого будинку, щоб покликати сусідів на допомогу, 
але невідомий зник з поля зору.

      Свідки події:____________________________ зазначити, чим більше, тим краще.

      Після чого й отримав(ла) наступного дня вищезазначене повідомлення на телефон.

      На підставі викладеного,

     Прошу: 

1. Відповідно до статті 214 КПК України прийняти мою заяву та протягом 24 годин
зареєструвати до Єдиного реєстру досудових розслідувань і розпочати розслідування
кримінального правопорушення, яке підпадає під дії, передбаченні у ст. 129 КК України.
2. Відповідно до ст. 223 КПК України провести відповідні слідчі дії з метою встановлення
винної особи у скоєні кримінального правопорушення.
3. По закінченні досудового розслідування, матеріали направити до суду.

В іншому разі буду вимушений оскаржити бездіяльність слідчого під час досудового
розслідування, відповідно до ст. 303 КПК України.

   Попереджений(на) про кримінальну відповідальність згідно зі ст. 383 КК України за
завідомо неправдиве повідомлення про вчинення злочину: _________
                                                                                                                   (підпис)


З повагою,                                                                                                    ____/_____________

«    » жовтня 2018 р.